PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
DINAS PENDIDIKAN NASIONAL
SEKOLAH DASAR NEGERI NO. 005 NUNUKAN
Alamat: Jl. Sudirman Rt.02 Nunukan Telp : (0556) – 21947 Kode Pos 77482 Kab. Nunukan Kal-Tim
PENJARINGAN BAKAT DAN MINAT SISWA
1. Nama Lengkap Siswa : ………………………………………………………………..
2. NISN : ………………………………………………………………..
3. Jenis Kelamin : ( L )/( P )
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………..
5. Alamat Siswa : ………………………………………………………………..
6. Nama Orang Tua
a. Ayah : ………………………………………………………………..
b. Ibu : ………………………………………………………………..
7. Alamat Orang Tua
a. Ayah : ………………………………………………………………..
b. Ibu : ………………………………………………………………..
8. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : ………………………………………………………………..
b. Ibu : ………………………………………………………………..
9. Nama Wali : ………………………………………………………………..
10. Alamat Wali : ………………………………………………………………..
11. Pekerjaan Wali : ………………………………………………………………..
Tuliskan bakat dan minat siswa dengan urutan prioritas sesuai jenis Pengembangan Diri dan Kegiatan ekstrakurikuler *) :
1. …………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………..
*) Pilihlah jenis Pengembangan Diri dan Kegiatan Ekstrakurikuler di bawah ini :
a. Pramuka f. Bola Voli k. Karate
b. Seni Tari g. Tenis Meja l. Atletik
c. Seni Suara h. Sepak Bola m. Sepak Takraw
d. Seni Lukis/Mewarnai i. Catur n. Bulu Tangkis
e. Keagamaan j. Tenis Lapangan
Dengan ini saya mengisi data sesuai dengan minat dan bakat saya yang sebenarnya.
Nunukan, ……………………. 2011
Mengetahui :
Orang Tua/Wali Siswa Siswa
(…………………………………) (……………………………………..)
Nama Jelas Nama Jelas
Tidak ada komentar:
Posting Komentar